Por:
Claudia Ortiz
Jenny Salinas
Mónica Alcalde
Stephanie Castellanos
Antecedentes
Desde el
inicio de la medicina es fundamental informar al médico de un padecimiento; sin
la historia del padecimiento no se podría llegar a una idea exacta de la
afección del paciente. La historia clínica es un instrumento de diagnóstico
fundamental, ya que consiste en el conjunto de información ordenada y detallada
de la progresión del padecimiento, recopila cronológicamente los aspectos
relacionados a la salud del paciente y de su familia, y sirve de base para
conocer sus condiciones, los actos médicos y otros procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene a lo largo del proceso asistencial.
Actualidad
Aceptando
que la informática es una técnica que mediante sistemas electrónicos y
programas computacionales permite un manejo más eficiente de la información, cumpliendo
con las condiciones ideales para el manejo documental y asistencial de los
expedientes clínicos, surge lo que hoy en día conocemos como expediente clínico electrónico (ECE). La
implantación institucional del ECE responde a las necesidades específicas de
información precisa respecto de un paciente en concreto. Los cambios
tecnológicos han auxiliado el ordenamiento de la
información
clínica de un modo sin precedentes.
La sustitución
de la historia clínica tradicional por un ECE responde a las siguientes necesidades:
- Disponibilidad inmediata de la información médica
- Acceso a la información en cualquier lugar
- Veracidad e integridad de la información
- Información confidencial, segura y de calidad
- Posibilidad de intercambio y actualización de la información en línea
- Información dispersa debe poderse integrar al expediente clínico
Además,
sus beneficios van más allá de un deseo de superación y crecimiento organizacional
de las instituciones médicas:
- Incrementa la seguridad de los pacientes y reduce el número de eventos médicos adversos
- Aumenta las acciones preventivas identificando con oportunidad las necesidades de atención específicas de la población
- Reduce los gastos hospitalarios aumentando el control de episodios agudos en pacientes con enfermedades crónicas
- Reduce costos por tratamientos o estudios innecesarios
- Incrementa el compromiso de la población en el cuidado de su salud a través del acceso a la información en salud
- Permite disponer de información que apoye la investigación y desarrollo en salud
- Reduce el tiempo de los profesionales de salud dirigido a las actividades directivas
En
México, con la Oficina para la Innovación Gubernamental de la Presidencia de la
República, la Secretaría de Salud y el Programa e-México, el IMSS cuenta ya con
el ECE del paciente, disponible en todas las unidades médicas del instituto. Es
un repositorio centralizado de información que almacena el historial clínico de
cada derechohabiente en los 3 niveles de atención. Interactúa con sistemas como
el de laboratorio, banco de sangre, hemodiálisis y el sistema de medicina
familiar con mensajería internacional HL7 y DICOM, a través de una plataforma
de sistemas interinstitucionales.
Los estándares
para el intercambio de datos clínicos y de la práctica de la gerencia permiten
la solicitud de la información de salud mediante un marco para la captura,
visión e intercambio sólidos, como:
EMR
Certification
ANSI
ASC X12
HL7
MEDCIN
NCPDP
HIPAA
Como podemos
ver, el ECE es un elemento importante ya que permite la disponibilidad de la
información médica las 24 horas, la cual puede ser actualizada constantemente. Todas
las unidades médicas pueden consultar la información en línea. La ECE será
elaborada con un lenguaje común para los diversos sistemas médicos, siguiendo
estándares de códigos para intercambio de información. Éstas funcionalidades
específicas están de acuerdo con la NOM 168-SSA11998, del ECE.